Geslacht (verplicht)
Jongen/ManMeisje/Vrouw

Roepnaam (verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

E-mail (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Geboorteplaats (verplicht)

Bijzonderheden

Ik maak voor het betalen van de contributie gebruik van (verplicht)
Niet van toepassingStichting LeergeldMeedoenregeling (graag klantnummer vermelden)

Klantnummer Meedoenregeling (indien van toepassing)

Ik schrijf me in voor: (verplicht)
Zwemles ABCReddingsbrigadeOnderwaterhockeyScubaDoe / SnorkelenVinzwemmen

Diploma's (verplicht)
Ik heb nog geen zwemles gehad.Ik heb al wel zwemles gehad.

Indien je al wel zwemles hebt gehad, geef dan hieronder aan op welk niveau je zwemt / welk zwemdiploma je al hebt:

Waar ken je ons van? (verplicht)
ZoekmachineKrantKennisAnders

Om in te kunnen schrijven, dien je akkoord te gaan met onze privacyverklaring.
Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord.